임상시험에서 필수적인 문서 – 기본 서류와 작성 요령 (2025년 기준)

임상시험에서 생성되는 문서는 연구대상자의 안전을 보호하고, 연구 데이터의 신뢰성을 보장하는 중요한 근거자료입니다.

 

연구계획서(Protocol), 동의서(ICF), 임상연구기록지(CRF), SAE 보고서 등 각 문서는 연구의 목적과 절차에 따라 엄격히 관리되어야 합니다.

 

특히, 2025년부터는 ICH E6(R3) 개정안이 시행되면서 전자문서 관리(eTMF)와 감사 추적 기록(Audit Trail)의 중요성이 더욱 강조되고 있습니다.

 

본 글에서는 임상시험에서 필수적인 문서의 종류와 작성 요령, 보관 방법을 정리하여 입문자와 실무자가 참고할 수 있는 실무 가이드를 제공합니다.

1. 임상시험 필수 문서의 개요

임상시험에서 관리해야 할 문서는 연구 시작 전부터 종료 후까지 각 단계별로 체계적으로 관리되어야 합니다. 필수 문서는 크게 4가지로 분류할 수 있습니다.

문서 분류	주요 문서	작성 시점
연구 계획 단계	연구계획서(Protocol), IRB 승인서	연구 시작 전
연구 수행 단계	동의서(ICF), CRF, 원자료(Source Document)	연구 기간 중
이상반응 보고	SAE/AE 보고서, CAPA 보고서	이상사례 발생 시
연구 종료 및 보관	최종 보고서, eTMF, 감사 추적 기록	연구 종료 후

2. 연구계획서(Protocol) – 임상시험의 청사진

정의

연구계획서(Protocol)는 임상시험의 목적, 방법, 연구대상자 선정 기준, 데이터 분석 방법 등을 상세히 기록한 문서입니다. 연구자는 연구계획서를 통해 연구의 전반적인 흐름과 절차를 규정하게 됩니다.

주요 구성 항목

1. 연구 배경 및 목적: 연구의 필요성, 배경, 목표
2. 대상자 선정 기준: 포함 및 배제 기준 정의
3. 연구 방법: 무작위 배정(Randomization), 맹검법(Blinding) 등
4. 약물 정보: 시험약물의 성분, 용량, 투여 방법
5. 자료 분석 계획: 데이터 수집, 통계 분석 방법
6. 부작용 관리 계획: SAE 발생 시 보고 절차 및 대응 방안
7. 동의서 양식: 연구대상자에게 제공할 동의서 초안

작성 요령

• 연구 목적과 목표는 구체적이고 명확하게 작성합니다.
• 약물의 용량, 투여 방법 등은 세부적으로 기술합니다.
• 연구대상자의 안전 보호를 위한 모니터링 계획을 포함시킵니다.
• 예상되는 부작용과 대응 방안을 사전에 제시합니다.

3. 동의서(Informed Consent Form, ICF) – 연구대상자 보호의 첫걸음

정의

동의서(ICF)는 연구대상자가 임상시험의 목적, 절차, 예상 부작용 등을 충분히 이해한 후 자발적으로 연구에 참여하기로 동의했다는 사실을 서면으로 기록한 문서입니다.

주요 구성 항목

1. 연구 목적: 연구가 어떤 목적으로 수행되는지 간략히 설명
2. 시험 절차: 투여 약물, 검사 일정, 방문 횟수 등
3. 예상되는 위험 및 부작용: 예상되는 부작용 목록, 중대한 이상사례 발생 시 대처 방법
4. 비밀 유지: 개인정보 보호 조항, 연구 결과의 기밀성 보장
5. 연구 참여자의 권리: 연구 참여 철회 시점, 보상 여부, 연락처

작성 요령

• 용어는 쉽게 풀어서 작성하고, 어려운 약어는 괄호 안에 풀어서 설명합니다.
• 예상되는 부작용은 구체적으로 명시하되, 연구 목적과 관련된 내용에 국한시킵니다.
• 연구자의 서명, 연구대상자의 서명 및 날짜를 포함합니다.
• 서명 순서는 연구대상자 → 연구자 → 연구책임자 순으로 진행합니다.

4. 임상연구기록지(CRF) – 데이터의 보고서화

정의

임상연구기록지(Case Report Form, CRF)는 연구대상자 개개인의 데이터를 체계적으로 기록하는 양식입니다. CRF는 임상시험 중 수집된 데이터를 표준화하여 분석할 수 있도록 설계됩니다.

주요 기록 항목

• 연구대상자의 인적 사항(이름 제외, 식별번호 사용)
• 투약 일정 및 용량
• 이상반응 발생 여부 및 조치 내역
• 검사 결과(혈액 검사, 영상 자료 등)
• 최종 평가(연구 종료 시점에서의 결과)

작성 요령

• 모든 데이터는 원자료(Source Document)와 일치해야 합니다.
• 공란은 허용되지 않으며, 누락된 데이터는 “미기재” 또는 “해당 없음”으로 기재합니다.
• 데이터 입력 시 서명 및 날짜를 기재하여 추적성을 확보합니다.
• 전자 CRF(eCRF) 사용 시, 감사 추적 기록(Audit Trail)이 자동으로 생성되므로 변경 내역을 명확히 기록합니다.

5. SAE/AE 보고서 – 이상사례 관리

정의

SAE/AE 보고서는 임상시험 중 발생한 이상사례(Adverse Event) 및 중대한 이상사례(Serious Adverse Event)를 보고하는 문서입니다.

주요 작성 항목

• 이상사례 발생일, 인지일, 보고일
• 증상 및 치료 방법
• 연구약물과의 인과관계 평가
• 조치 내역 및 결과
• 후속 모니터링 계획

작성 요령

• SAE 발생 시, 24시간 이내에 초기 보고서를 작성하고, 7일 이내에 상세 보고서를 제출합니다.
• SAE 보고서에는 연구대상자의 개인정보가 포함되지 않도록 주의합니다.
• 모든 조치 내역은 구체적으로 기술하고, 재발 방지 대책을 명시합니다.

6. 연구 종료 후 최종 보고서 – 연구 결과의 요약과 보관

정의

최종 보고서는 임상시험이 종료된 후 연구 결과를 요약한 문서입니다. 연구의 전반적인 과정과 데이터를 정리하여 식약처 또는 IRB에 제출하게 됩니다.

주요 구성 항목

• 연구 배경 및 목적 요약
• 대상자 모집 및 탈락 사유
• 시험 약물의 유효성 및 안전성 결과
• 이상사례 발생 현황 및 대응 조치
• 연구 종료 후 문서 보관 계획

작성 요령

• 연구 결과는 표와 그래프를 활용하여 시각화합니다.
• 연구 종료일과 최종 보고서 제출일은 반드시 일치시킵니다.
• 최종 보고서 제출 후, 연구 문서는 ISF 또는 eTMF에 5년간 보관합니다.

결론

임상시험의 각 단계에서 작성되는 문서는 연구의 신뢰성과 투명성을 입증하는 중요한 근거자료입니다.

연구계획서(Protocol)는 임상시험의 전반적인 설계와 절차를 정의하며, 동의서(ICF)는 연구대상자의 권리와 의무를 명확히 설명합니다.

CRF는 연구 데이터의 수집과 분석을 위한 표준화된 양식이며, SAE 보고서는 연구 중 발생한 중대한 이상사례를 기록하고 대응하는 문서입니다.

연구 종료 후 최종 보고서는 연구의 전 과정과 결과를 종합하여 기록하며, 연구자료는 전자파일(eTMF)로 5년간 보관됩니다.

 

이러한 문서들을 체계적으로 관리함으로써 연구자는 실사 및 모니터링 시 신뢰성 있는 데이터를 제공할 수 있으며, 연구대상자의 안전을 보호하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다.